Réservé à l’administration

N° DE DOSSIER ……………….
N° DE QUITTANCE…………..…

ÉTAT CIVIL   



NAISSANCE  

Nom de naissance
Nom marital
Prénoms

Né(e) le 

!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!     
!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!
!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!

!……...! !….…..! !19…..!   Ville !……………………...…..………..…..!

N° d’arrondissement pour Paris, Lyon et Marseille ! ……...!           N° de département !…..…..!
Pays ! …………………….…..!        Code pays !….…..!         Nationalité !……..……………….…..! 

SITUATION FAMILIALE

1. Seul(e), sans enfant    2. En couple, sans enfant    3. Seul(e) avec enfant     4. En couple, avec enfant 

SITUATION MILITAIRE

1. Incorporable     2. Sous les drapeaux      3. Exempté     4. Service accomplir     5. Sursitaire 

1ère INSCRIPTION EN UNIVERSITÉ        

Année !…...…....!  Université !………………............................................………..……….………....!  
N° de département    !………..!

BACCALAURÉAT ou ÉQUIVALENCE

Série !………..!   Spécialité ! ……....…...…...…..!    Mention !….......…..!   Année !…..…....!
Nom de l'établissement !………………....................……………......................................…..!
Ville !……….......................………………....!   Dépt !….…..!
Type d'établissement :   Lycée                 Université               Autre
Équivalence !………………………………………………………….!   Année !………..! 

ADRESSE ANNUELLE

N°, Rue, Bâtiment, chez ! …..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!
!…..! …..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!
Code postal ! …………..!  Villle ! …..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!
Pays !…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!......!  Téléphone ! ..…..! ! …....! ! …....! ! ..…..! ! …...!

RÉGIME D'INSCRIPTION

Vous vous inscrivez dans le cadre de la formation    1. Initiale     2. Continue

CATÉGORIE SOCIO -
PROFESSIONNELLE    

Exercez vous une activité professionnelle ?  Oui      Non      1. Temps complet         2. Temps partiel
Si oui laquelle : ! ……………………………………………………………………….!
Adresse professionnelle   ! …..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!
!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!…..!......!
Téléphone professionnel ! …..! ! …..! ! …..! ! …..! ! …..! 
 
 

L'étudiant(e) soussigné(e) certifie exacts les renseignements
portés sur ce document. Toute fausse déclaration sera
passible de sanctions disciplinaires.
Certifie sincère et véritable (Menton à recopier)

À                              le
Signature